糖尿病 

花蓮醫院 新陳代謝科 傅振宗醫師

糖尿病的定義
根據美國糖尿病學會規定，糖尿病是一種新陳代謝疾病，其特徵為體內胰臟的 β 細胞分泌胰島素有缺陷，
造成胰島素的量相對不足或是胰島素的作用無法充份發揮，導致血糖昇高的狀況，就叫做糖尿病。

糖尿病的症狀
臨床上糖尿病最常見的症狀包括三多一少 ( 多喝、多尿、多吃、體重減輕 ) 、倦怠與視力模糊等，不過，
許多病患是在沒有明顯症狀時被醫師診斷出來的，等到真正出現症狀時，往往血糖已高，甚至有併發症了。

糖尿病的分類
美國糖尿病學會在 1997 年將糖尿病分類為： 1. 糖尿病 2. 葡萄糖失耐 3. 空腹血糖偏高，其中糖尿病又分成
(1) 第 1 型糖尿病 (2) 第 2 型糖尿病 (3) 其他型糖尿病 (4) 妊娠性糖尿病 ( 表 1) 。

糖尿病發生的原因
第 1 型糖尿病的病理機轉
第 1 型糖尿病佔所有糖尿病患的百分之五到十，它發生的原因主要是胰臟的 β 細胞受到自體免疫抗體或
其它不明原因破壞，導致胰島素分泌不足。特點是體內常存在自體免疫抗體，例如胰島細胞抗體 (islet
cell antibody, ICA) 、胰島素自體抗體 (insulin autoantibody, IAA) 、 麩胺酸脫羧 (glutamic acid decarboxylase,
GAD ) 抗體、 酪氨酸磷酸酶 ( tyrosine phosphatases) IA-2 、 IA-2 β 等，臨床上容易出現酮酸血症，除了少
數病患有所謂蜜月期外，必須終生注射胰島素來維持生命。

第 1 型糖尿病和 人類白血球抗原 (human leukocyte antigen, HLA) 有密切的關係 ，發生率每年大約是十萬
分之 0.1( 大陸 ) -43.9( 芬蘭 ) ，世界各國差異性極大，發病年齡在 6-8 歲及 12-14 歲各有一個高峰。至於
台灣 第 1 型 糖尿病的年發生率根據 1999 年台大莊立民教授在台北市的研究結果為 1.5/100000 。另一根
據健保局 1992-1996 年 的資料顯示 年發生率為 3.75/100000( 男孩為 3.15 ， 女孩為 4.39) 。此外， 台大
的研究顯示 發病年齡在 小於 5 歲、 5-9 歲及 10 歲以上的比率分別為 26% 、 37% 、 37% ，並未發現特
定年齡層有高峰現象。至於出現 IAA 或 GAD 抗體的比率 根據長庚的研究顯示 為 87% 。

由於全球青少年肥胖的比率增加肥胖，因此青少年罹患糖尿病可以是 第 1 型或第 2 型， 根據國際糖尿病
聯盟的資料，全世界第 1 型糖尿病的盛行率在 15 歲以下為 0.02% ；而第 2 型糖尿病的年發生率，在 1975
年與 1995 年分別為 2/100000 與 7/100000 ；台灣在 1999 年的學童尿液篩檢研究結果，第 2 型糖尿病年
發生率為 6.5/100000 。

第 2 型糖尿病的病理機轉
第 2 型糖尿病佔所有糖尿病患的百分之九十到九十五，病理機轉包括胰島素阻抗與胰島素分泌相對不足 ，
有家族傾向，和遺傳有關，特點是體內沒有自體免疫抗體，臨床上較不易發生酮酸中毒。

1. 胰島素阻抗
胰島素阻抗在整個疾病過程占著重要角色，主要反應在肝臟、肌肉與脂肪組織，其中脂肪組織會分解產生許
多游離脂肪酸，經由血液運送到肝臟與肌肉等組織，而肝臟則是利用血液中大量的脂肪酸，製造出過多的葡
萄糖，至於肌肉組織對胰島素反應差，造成葡萄糖的攝取量和利用率降低，因此血糖會上升。

臨床上有下列特徵時，往往表示有胰島素阻抗： (1) 肥胖 (2) 合併血壓、血脂肪異常 (3) 多發性囊腫卵巢症
候群 (4) 頸部有黑棘皮症。

2. 胰島素分泌相對不足
正常人進食後，胰島素的分泌可以分成下列兩個階段，第一個階段是進食後 5 到 15 分鐘內，經消化吸收的
葡萄糖會刺激 β 細胞的分泌顆粒，迅速將儲存的胰島素直接分泌到血液中。至於第二個階段胰島素的製造與
分泌，則是在進食後 20 分鐘到 2 個小時的這段時間內漸次發展的，胰島素與血糖值在飯後一小時達最高峰
，然後隨著血糖的下降而降低。

第 2 型糖尿病第一階段胰島素的分泌往往不明顯或完全消失，而第二階段胰島素的分泌延遲，最高峰甚至出
現於進食 1.5-2 小時後，此時血糖已經由最高峰下來，因此有些病患吃完飯後沒多久肚子又開始餓，就是
血糖在飯後 1~2 小時太高，而 3 小時後血糖又會過低造成的現象。

3. 腸促 胰素 荷爾蒙 (incretin hormones) 分泌異常
正常人進食後， 胃腸道會分泌稱為腸促 胰素的 賀爾蒙來幫助消化食物 ， 人體中主要的 腸促胰素有 葡萄糖
依賴性胰島素刺激多肽 ( glucose-dependent insulinotropic polypeptide, gastric inhibitory peptide, GIP) 及類昇糖素
肽 -1 (glucagon-like peptide-1, GLP-1 ) ， GIP 由 迴腸 與 大腸 表皮層的 K- 細胞 分泌 ， GLP-1 則由 十二指腸
與空腸 的 L- 細胞所分泌 。 GLP-1 的作用 包括刺激 β 細胞分泌胰島素 ；抑制胃排空時間 ， 減少食物攝取 ；
抑制 昇 糖素分泌 ， 減少肝臟生成葡萄糖； 經由中樞神經系 ， 抑制病人食慾；刺激 β 細胞 增生及 減緩 β 細
胞凋亡等 。而 GIP 的作用 包括刺激 β 細胞分泌胰島素 與刺激 β 細胞 增生。

近來發現第 2 型糖尿病患 GLP-1 的 分泌不足 ，導致 血糖 異常。至於病患 GLP-1 的作用仍 然正常 ；而 GIP
則是分泌 正常，反而是作用減少 。

糖尿病的診斷
2010 年美國糖尿病學會規定：如果病患檢查結果合乎下列四個情況之一，即可確定診斷為糖尿病 ：
1. 空腹 8 小時以上的血漿血糖值大於或等於 126 mg/dL 。
2. 口服葡萄糖耐量試驗 2 小時血漿血糖值大於或等於 200mg/dL 。
3. HbA1c 大於或等於 6.5% 。檢驗方法必須合乎國際認証 (NGSP) 與 DCCT 化驗標準 。
4. 臨床上有糖尿病症狀 ( 多喝、多尿、多吃、體重減輕等 ) ，同時任意血漿血糖值大於或等於 200 mg/dL 。

 以上 1-3 情況必須有兩次檢查合乎標準，至於第四情況只要一次即可。

正常人的飯前血漿血糖值為 70 到 100 mg/dL ，而飯後兩小時血糖值為 80 到 140 m g/dL 之間。至於之所以
採用空腹血糖值 126 m g/dL 和耐量試驗 2 小時血值糖 200 m g/dL 做為診斷的依據，是因為根據美國全國營養
調查顯示，當血糖值超過上述標準時，屬於小血管病變之一的視網膜病變之盛行率會大幅上升，因此將之
視為一臨界點。

在診斷糖尿病時，要注意不能使用微血管的全血糖值或尿糖做為標準。由於一般正常成人的血漿血糖值要高
於 180 mg/dL 以上才會出現尿糖，而且老年人腎臟的尿糖閥會隨年齡增加而升高，有些人甚至於血糖超過
250m g/dL 但是尿糖檢查仍為陰性，因此不可以小便尿糖檢查做為血糖控制的參考。

糖尿病危險性增加 族群
糖尿病前期包括空腹血糖異常與耐糖異常， 但是 2010 年美國糖尿病學會不再使用糖尿病前期，而是使用
「 糖尿病危險性增加 」 ，包括下列三個情況 : 空腹血糖異常 、 葡萄糖失耐 、 . 糖化血色素 ( HbA1c) 異常。

(1) 空腹血糖異常 : 空腹血漿血糖值在 100-125 mg/dL 之間。
(2) 葡萄糖失耐 : 葡萄糖耐量試驗結果，兩小時血漿血糖值在 140-199 mg/dL 之間。
(3) 糖化血色素 ( HbA1c) 異常 : HbA1c 在 5.7-6.4% 之間。

此三種情況病患不僅未來發生糖尿病的危險性增加，由於常伴隨其他高血壓、血脂異常、高血 胰島 素與
肥胖等危險因子，因此發生心血管疾病的危險性也較正常人高，應該積極接受治療。

無症狀成年人與孩童的糖尿病檢測
根據 2010 年美國糖尿病學會的建議，無症狀成年人只要是體重過重 (BMI> 25kg/m² ，亞洲人為 23kg/m² ，
台灣為 24kg/m²) ，並且有下列任一危險因子，就必須接受糖尿病檢測 :

(1) 身體沒有活動。
(2) 一等親罹患有糖尿病。
(3) 高危險種族，例如非裔美國人 、 亞裔美國人 、 美國土著 、太平洋島民等 。
(4) 有妊娠糖尿病史或產下 9 磅以上巨嬰的母親。
(5) 高血壓 (BP ≧ 140/90mmHg) 或接受藥物治療。
(6) 血脂肪異常 (HDL<35mg/dL 且 / 或三酸甘油脂 >250mg/dL) 。
(7) 多發性卵巢囊腫症候群。
(8) 曾經 HbA1c>5.7% 、空腹血糖異常、耐糖異常。
(9) 有胰島素阻抗相關的臨床情況，例如極度肥胖 、黑棘皮症。
(10) 曾經 發生心血管疾病 。

至於無症狀孩童則是從 10 歲以上或青春期開始，只要是體重過重 (BMI 是同年齡 、 性別的 85 百分位以
上或體重 / 身高為 85 百分位以上，或體重 >120% 理想體重 ) ，並且有下列任何兩個危險因子，就必須接
受糖尿病檢測 :

(1) 一等親或二等親罹患有糖尿病。
(2) 高危險種族，例如非裔美國人 、 亞裔美國人 、 美國土著 、太平洋島民等 。
(3) 有胰島素阻抗症狀或相關的情況，例如極度肥胖 、黑棘皮症、高血壓、血脂肪異常。
(4) 母親有妊娠糖尿病史或糖尿病史。

糖尿病的治療

1999 年美國糖尿病學會宣示糖尿病的治療包括四大主軸， 1. 包括運動在內的治療性飲食治療。 2. 藥物
治療。 3. 病患的衛教。 4 自我血糖監控。目前治療糖尿病的藥物包括口服藥物與注射的胰島素，其中口
服藥物主要有四大類： (1) 刺激胰臟的 β 細胞分泌胰島素的胰島素分泌類似劑 (insulin secretagogue) ：
包括磺醯尿素類與非磺醯尿素類 ( 隨餐血糖調節劑 ) 。 (2)α- 糖酐酶抑制劑。 (3) 改善胰島素阻抗的雙胍
類降糖劑與胰島素增敏劑。 (4) 改善 腸促 胰素作用的 腸促 胰素 荷爾蒙 ， 包括 注射的 腸促 胰素 類似物
： exenatide 以及口服的 腸促 胰素加強藥： 二肽基酶 -4 ( dipeptidyl peptidese-4 ， DDP-4 ) 抑制劑 ， 分別
說明如下 。

糖尿病患血糖控制的目標

根據 2010 年美國糖尿病學會的建議， 糖尿病患 HbA1c 的控制目標為 7% 以下，不過，年齡輕 、
病史短、無心血管疾病、無嚴重低血糖或不自覺低血糖者 ，控制目標可下調，而年齡大， 病史久、
曾發生心血管疾病、曾發生嚴重低血糖或不自覺低血糖者 ，控制目標則上調 。 至於空腹與睡前血
糖分別定在 90-130 mg/dL 與 150 m g/dL 以下 ， 飯後 2 小時內的 血糖最高值則以不超過 180 mg/dL
作為控制目標 ( 表 5) 。 血糖控制目標隨學會與國家的不同而有些微差異，美國內分泌學會與國際糖尿
病聯盟訂定控制目標為空腹血糖小於 110mg/dL ，飯後 2 小時血糖小於 140mg/dL ，而 HbA1c 小於 6.5%
。英國的 NICE 準則是 HbA1c 以 6.5% 為控制目標，台灣糖尿病學會的控制目標為 HbA1c 小於 6.5% 、
空腹血糖小於 110mg/dL 、 飯後 2 小時血糖小於 145mg/dL 。

正常人的 HbA1c 值、空腹與飯後 2 小時血糖分別為 6% 、 100 m g/dL 與 140 m g/dL 以下，一般正常人血
糖大約是在飯後 0.5-1 小時到最高峰，至於糖尿病患可以隨著病情嚴重程度延遲至飯後 1-2 小時到最高峰。

洄瀾網 |記者| 楊均濰/整理

資料提供者：花蓮醫院 新陳代謝科 傅振宗醫師